Engagement 2020

ESPACE PILOTE

[PILOTE] Nom (obligatoire)

[PILOTE] Prenom (obligatoire)

[PILOTE] Date de naissance

[PILOTE] Lieu de naissance

[PILOTE] Sexe
HommeFemme

[PILOTE] Adresse

[PILOTE] Complément d'adresse

[PILOTE] Code postal

[PILOTE] Ville

[PILOTE] Telephone

[PILOTE] Portable pendant la course (obligatoire)

[PILOTE] Adresse-mail

[PILOTE] N° de permis de conduire

[PILOTE] Permis de conduire délivré le

[PILOTE] Code ASA

[PILOTE] Code licence

ESPACE COPILOTE

[COPILOTE] Nom (obligatoire)

[COPILOTE] Prenom (obligatoire)

[COPILOTE] Date de naissance

[COPILOTE] Lieu de naissance

[COPILOTE] Sexe
HommeFemme

[COPILOTE] Adresse

[COPILOTE] Complément d'adresse

[COPILOTE] Code postal

[COPILOTE] Ville

[COPILOTE] Telephone

[COPILOTE] Portable pendant la course

[COPILOTE] Adresse-mail

[COPILOTE] N° de permis de conduire

[COPILOTE] Permis de conduire délivré le

[COPILOTE] Code ASA

[COPILOTE] Code licence

ESPACE VOITURE

[VEHICULE] Marque

[VEHICULE] Modele

[VEHICULE] N° fiche d'homologation

[VEHICULE] N° passeport technique

[VEHICULE] Spécificité
---WRCFRCS2000S1600Kitcar4x4GT10

[VEHICULE] Groupe/Classe
---A8A7SA7KA7A6KA6A5KA5R5R4 FIAR4R3CR3DR3TRC4AR2BR2AFR2R2JRC5R1BR1ARGT16GT10GT9N4N3N2N2SN1F2/14F2/13F2/12F2/11

DECLARANT

Nom et prenom du déclarant (obligatoire)

Adresse-mail du déclarant (obligatoire)

Nous déclarons sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA.

Nous soussignés ci-dessus, déclarons avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve ainsi que de la Réglementation sur les Prescriptions Générales des Rallyes, telles qu'elles ont été établies par la FFSA.

DOPAGE : Par la présente, nous reconnaissons avoir pris connaissance de la Réglementation Anti-Dopage et nous soumettrons à tout contrôle de médecins accrédités.

Je reconnais être autorisé à remplir cette fiche d'engagement et à la transmettre. J'ai bien compris que je devrais régler SUR PLACE les droits d'engagements, du fait des problèmes de fonctionnement de LA POSTE en cette période de pandémie de COVID-19.

Permis de conduire du pilote

Licence du pilote

Permis de conduire du copilote

Licence du copilote

Copie du chèque pour règlement des droits d'engagement